Capítulo 10. 9. Intoxicación por productos de limpieza

11.   EVOLUCIÓN  Y  PRONOSTICO.


La mayor parte de las consultas suelen ser enviadas a su domicilio para observación y sin tratamiento, aproximadamente sólo un 10% de estos accidentes reviste gravedad y requiere tratamiento quirúrgico. En la severidad del cuadro influyen una serie de circunstancias que es preciso  conocer para sentar un pronóstico y elegir una modalidad terapéutica.  Hay que precisar la naturaleza del cáustico: ácido o álcali y su marca comercial; el estado físico del producto: líquido o sólido; si se forzó el vomito; la cantidad ingerida, la concentración y sobre todo el pH. Con respecto al estado físico, el trabajo de Anderson mostró una clara relación entre la forma líquida y la existencia de quemaduras graves. La concentración del producto es un punto crucial en 
el problema, de tal modo que los agentes corrosivos con concentraciones de ingredientes activos superiores al 10%, deberían de ser vendidos con envases  a prueba de niños. El pH es otro factor a tener en cuenta. En el caso de los álcalis, el pH crítico es de 12.5 siendo progresivo su potencial de acción hasta 14. Tras la ingesta de lejía doméstica, la falta de sintomatología así como la ausencia de lesiones orales, nos hace presuponer que no existen lesiones esofágicas al menos suficientemente importantes cómo para poder desarrollar estenosis (18). Existe en este punto debate, ya que mientras hay algunos autores que observan que todos los pacientes con quemaduras de grado  2-3 
estaban sintomáticos, otros encuentran casos que no presentaban clínica y si lesiones, al igual que también pacientes en los que no existían lesiones orofaríngeas y si lesiones esofágicas de importancia e incluso estenosis posterior.

Igualmente existe discrepancia entre la consideración de la lejía como causante o no  de posibles lesiones más o menos graves. No obstante, en general, las lesiones graves están acompañadas de lesiones orofaríngeas y/o sintomatología acompañante. La lesión producida por la lejía doméstica excepcionalmente ocasionará lesiones susceptibles de complicaciones. 

En general, alrededor de la tercera cuarta semana de ocurrido el accidente, se realiza la exploración radiográfica con contraste. Este tránsito se adelantará en caso de aparición de salivación o regurgitación. 

El primer estudio radiológico nos marca la pauta de evolución y pronóstico de la lesión. Ante un tránsito con buen paso esofágico sin lesión residual no se realiza seguimiento, recibiendo los familiares información sobre los posibles signos de alarma, como regurgitaciones, disfagia, adelgazamiento, etc.

En el caso de un esófago que muestre una mínima lesión radiológica residual como especulaciones, falta de elasticidad en los movimientos, etc., se debe repetir la exploración pasadas tres semanas o antes si apareciesen signos clínicos de estenosis.

Existen diferencias con respecto a la severidad de la lesión causada con la ingestión de agentes cáusticos sólidos y líquidos, pero dichas variaciones no son significativas. Si las sustancias sólidas son capaces de alcanzar el estómago, pueden producir lesiones tan serias como las causadas por los líquidos, por lo tanto todos los pacientes necesitan de una evaluación completa independiente de la naturaleza física del cáusticos.

La evaluación de los síntomas y signos no predice con certeza la extensión ni la severidad de la lesión.  La correlación encontrada entre la presencia de quemaduras en la región orofaríngea y el tracto gastrointestinal, es escasa.  La localización de la lesión esofágica es mayoritaria en el tercio medio e inferior. 

La mayoría de las complicaciones agudas menores  (- sangrado leve - ),  mayores  (- sangrado profuso, fístula, perforación - )   y la muerte coinciden en pacientes con quemaduras grado tres. Los grados 0 y 1 suelen recuperarse sin secuelas, se introduce la ingesta oral y son altas  en  48 horas recibiendo tan solo tratamiento con antiácido. En su seguimiento no muestran secuelas y la curación comprobada por endoscopia suele ocurrir en la tercera o cuarta semana (21). Los grados 2a  ( ulceración superficial)  suelen  recuperarse completamente y pueden comenzar la nutrición oral en una semana.  Al contrario, si el daño fue grado 2b o 3, es necesario la observación en una unidad de medicina intensiva, ayuno, líquidos intravenosos y soporte nutricional parenteral (21). 

La nutrición puede ser introducida por yeyunostomía.  La curación ocurre después  de 24-40 dias  en el grado 2b y 32-54 dias en quemaduras de grado 3. La presencia de complicaciones agudas como fístulas, perforación, sangrado y muerte se presentan solo en estos pacientes. La aparición de secuelas tardías tales como estenosis suelen tener lugar en pacientes con grado 2b y 3.  Casi el 50% de los enfermos con lesiones de grado 2b y practicamente todos los supervivientes de grados 3 desarrollan cicatrización y 
estenosis gástrica o esofágica, la cuál es subsidiaria de tratamiento endoscópico o quirúrgico  (19). La  cicatrización gástrica se puede presentar en forma de diferentes grados de estenosis antral o pilórica, acortamiento e irregularidades de la curvatura menor, irregularidad del contorno gástrico, deformidades que se asemejan a linitis plástica. Posiblemente la relativa falta de afectación del duodeno en relación con la frecuente afectación del estómago y el esófago, está en relación  con espasmo de píloro inducido por presencia de álcalis en el antro.

A diferencia de las lesiones producidas por ácidos, la extensión y la severidad de la lesión del tracto gastrointestinal alto producida por la ingesta de álcali, puede no ser diferente si los mismos son ingeridos accidentalmente por niños, alcohólicos o de forma intencionada en pacientes psiquiátricos, debido a que las soluciones alcalinas líquidas son con frecuencia insípidas y sin olor siendo deglutidas antes de que se establezcan reflejos protectores.

Aunque la presencia de quemaduras orofaríngeas y síntomas esofágicos y gástricos con frecuencia se acompaña de afectación del tracto gastrointestinal alto, su ausencia en modo alguno excluye la lesión gastrointestinal. En los pacientes con ingestión accidental de ácidos, las lesiones en la oro-faringe y esófago son mayores que en el estómago, posiblemente debido a que los ácidos al ser amargos son vómitados rápidamente. Al contrario, cuando los ácidos son ingeridos de forma intencionada, las lesiones  están presentes en esófago y estómago con o sin quemaduras orofaríngeas (21).  Los hallazgos 
de relevancia en relación al pronóstico obtenidos con la exploración endoscópica son: la profundidad  de la ulceración y  la presencia de necrosis. Lesiones consistentes solo en inflamación de la mucosa o ulceración superficial sin penetrar la  muscular de la mucosa, no tienen riesgo para la formación de estenosis residual ( 28). La ulceración profunda con o sin afección transmural y áreas discretas de necrosis pueden conducir a 
estenosis y perforación, riesgo que se incrementa con la extensión de la necrosis.