Capítulo 8. 3. Agentes inmunosupresores en el transplante de órganos sólidos

2.- DROGAS INMUNOSUPRESORAS EN LOS TX

 

2.1.- CYA

La CyA es un pequeño péptido cíclico extraido de un hongo que bloquea la activación de los linfocitos T. El efecto inmunosupresor es dependiente de la formación de un complejo, con proteinas receptoras citoplasmáticas (inmunofilinas), que se une a la calcineurina16 e impide el paso del factor nuclear de las células T activadas (NF-AT) dentro del núcleo, inhibiendo tanto la expresión de novo de proteinas reguladoras nucleares, como a los genes de activación de los linfocitos T (que codifican citokinas, proto-oncogenes, o receptores de citokinas). Además se ha añadido una nueva hipótesis que considera que inhibe la proliferación celular mediante la producción de citokinas inhibidoras del crecimiento (TGF-b) 17

Se introdujo en la clínica en 1979 18 modificando de forma radical la historia de los TX por su eficacia en la profilaxis del rechazo agudo del injerto 19, 20.

Era administrada por vía intravenosa durante los primeros días post TX hasta que el paciente podía tolerar alimentación oral o enteral, siendo entonces administrada por esta vía en forma de solución lipídica. Su absorción era escasa, alrededor del 30%, y precisaba la presencia de bilis y ácidos biliares en intestino delgado, por lo que el drenaje de Kehr impedia la obtención de niveles adecuados antes del clampaje de este. Hoy día, sólo en casos de intolerancia digestiva se utiliza por vía intravenosa.

Recientemente se ha introducido una nueva formulación como microemulsión, que conservando sus propiedades inmunosupresoras mejora importantes aspectos farmacocinéticos al presentar mejor absorción, y puede ser administrada desde el momento del TX, puesto que no precisa de la presencia de sales biliares para su absorción, alcanzando niveles terapéuticos desde el primer día sin necesidad de CyA intravenosa 21. A igual dosis alcanza mayor pico de concentración, en estado-estable alrededor del 39% más que la CyA estándar, es más precoz (tmax alrededor de 1.6 ± 0.5 horas), y presenta una mayor exposición al fármaco como corresponde al mayor área bajo la curva (AUC), aproximadamente 15% más que la formulación estándar 22

El perfil de concentración es más estable, y se afecta en menor medida por la presencia o no de alimentos 23. También se absorbe de forma adecuada en pacientes trasplantados hepáticos con drenaje biliar externo, demostrando escasa dependencia de la bilis para su absorción 24, si bien el pico de concentración se alcanza a las 3.4 ± 0.8 h de la administración 25. Tiene una vida media alrededor de 12 h. 

En sangre periférica entre el 40-60 % de la CyA se une a los hematies, 10% a leucocitos, y el resto a lipoproteinas 26.

La CyA se metaboliza en el hígado, a nivel del citocromo P-450, por lo que tendrá interacciones con todos los fármacos que se metabolizan a ese nivel 27. Se elimina por la bilis junto a sus metabolitos. Menos del 10% de la CyA oral se elimina por la orina, por lo que la insuficiencia renal no afecta de forma significativa a los niveles de CyA, y no es preciso modificar las dosis si el fallo renal no es producido por nefrotoxicidad, aunque se aconseja mantener niveles de 150-200 ng/mL en sangre completa cuando la filtración glomerular disminuye de 30 mL/min o en pacientes trasplantados con síndrome hepatorrenal 28. No se elimina mediante diálisis. En casos de insuficiencia hepática o colestasis su metabolismo o excreción pueden estar alterados, existiendo un desplazamiento de la relación droga madre/metabolitos, y es preciso ajustar los niveles para evitar toxicidad. 

Los efectos secundarios en el periodo postoperatorio precoz son frecuentes. Existe alta incidencia de nefrotoxicidad, hipertensión arterial, hepatotoxicidad 29, neurotoxicidad, hiperglucemia e hipomagnesemia 30. La administración prolongada puede producir además hipertricosis e hiperplasia gingival.

La monitorización de los niveles es necesaria, y puede realizarse en sangre completa mediante cromatografía líquida de alta resolución o más fácilmente mediante inmunofluorescencia de luz polarizada con Ac monoclonales específicos (miden la droga madre) o inespecíficos (que miden también los metabolitos) 31.

2.2.- TACROLIMUS

El tacrolimus presenta un mecanismo inmunosupresor similar a la CyA. También forma un complejo de unión con proteinas específicas (FKBPs) que se une posteriormente a la calcineurina, e inhibe la transcripción de IL-2, y otras citokinas (IL-3, IL-4, GM-CSF, GSF, TNF e IFN-g) que impiden la activación precoz de los linfocitos T y su proliferación 32.

El tacrolimus se introdujo en clínica como tratamiento inmunosupresor cuando la CyA había fallado, producía nefrotoxicidad o ambas cosas 33, siendo posteriormente aprobado para profilaxis antirrechazo. También se ha demostrado eficaz como terapia de rescate del rechazo agudo cortico-resistente en pacientes trasplantados hepáticos 34. La diferencia entre CyA y tacrolimus estriba en términos de potencia relativa, siendo el tacrolimus aproximadamente 100 veces más potente. Ambas drogas parecen actuar sobre la fase aferente de la respuesta inmune, puesto que son incapaces de inhibir la actividad de las células T que ya han sido estimuladas.

Después de la administración oral es rápidamente absorbido, alcanzando el pico plasmático en la primera hora en pacientes trasplantados renales. La biodisponibilidad media es del 29% (rango= 5-67%), disminuyendo esta cuando se administra junto a comidas grasas, hidróxido de aluminio o bicarbonato sódico. El clampaje del tubo en T en trasplantados hepáticos apenas modifica su absorción. La concentración en sangre completa es 10-30 veces mayor que en plasma. El 24% de tacrolimus en sangre va unido a lipoproteinas. Alcanza altas concentraciones orgánicas en pulmón, bazo, corazón, riñón, páncreas, cerebro, músculo e hígado. Atraviesa la barrera placentaria y se elimina con la leche materna. Se metaboliza en hígado a nivel del citocromo P-450 por lo que presenta interacciones farmacológicas con todos aquellos fármacos que comparten vía de metabolización o producen inducción enzimática. La administración de eritromicina, clotrimazol, fluconazol o metilprednisolona aumentan las concentraciones de tacrolimus al inhibir el sistema enzimático del citocromo P-450. Se elimina por la bilis como tacrolimus o sus metabolitos en menos del 1% de los niveles plasmáticos. La vida media de eliminación es de 12 h (rango= 4-41 h) 32 influyendo el tipo de TX y la función hepática del paciente. La disfunción hepática, sobre todo en las formas colestásicas, produce un incremento muy importante de los niveles sanguineos 35. Es preciso ajustar las dosis en los mismos casos que la CyA y presenta antagonismo con ella. La vida media de la administración intravenosa es de 9-12 h. 

Ambas drogas han probado su eficacia en múltiples trabajos, existiendo algunas diferencias en los estudios comparativos 3637. Aunque no existen diferencias en la supervivencia de los pacientes ni de los injertos, la potencia inmunosupresora del tacrolimus parece ser mayor que la de CyA, dado que muestra menor incidencia de rechazos agudos (9.3%, 95% IC= 0.9-17.8%) 36, rechazos corticoresistentes y crónicos, pero con una mayor incidencia de efectos adversos 38. Se ha mostrado eficaz como terapia de rescate en pacientes tratados con CyA que presentan episodios de rechazo agudo del injerto, por lo que ha de considerarse indicado en estos casos el cambio de régimen inmunosupresor.

La toxicidad neurológica y renal son los principales y más graves efectos secundarios de ambos inmunosupresores 39, 40, mientras que la toxicidad sobre otros órganos, incluyendo páncreas, hígado y tracto gastrointestinal, se observa con menos frecuencia y gravedad. Parece ser que la toxicidad está relacionada con la droga madre, y no con sus metabolitos, pero no es una cuestión resuelta.

Los síntomas neurológicos son frecuentes, alrededor del 25-30% (rango 6-47%), son inespecíficos y pueden presentar muy amplio espectro, desde formas leves de obnubilación, temblor o confusión, hasta formas moderadas-graves, que incluyen convulsiones, hemiparesias, disfasias, afasias motoras y expresivas, síntomas cerebelosos o síndromes cerebrales orgánicos que comprenden varios grados de coma 41, así como trastornos de la atención, ideación, concentración, percepción alteraciones del ritmo de sueño, orientación, memoria reciente y actividad psicomotriz. Son más frecuentes y de mayor intensidad con tacrolimus y comienzan alrededor del 4º día de postoperatorio (DPO) (rango: 1-14 DPO) 42. La duración de los síntomas es variable. Responden generalmente bien a la disminución o supresión de la droga, pero en ocasiones precisa la sustitución por CyA o Ac antilinfocitarios para evitar el rechazo agudo y medicación adicional como haloperidol, diacepan, fenitoina o valproato para controlar los síntomas 39, 42 . Los principales factores de riesgo para la presentación de complicaciones neurológicas son el estado general deteriorado del receptor, la encefalopatía previa, la disfunción hepática y la hipocolesterolemia. Es difícil adscribir a CyA o tacrolimus la causa única de la neurotoxicidad puesto que generalmente puede ser multifactorial 43. También se ha publicado mayor incidencia de neurotoxicidad moderada-grave en pacientes trasplantados de hígado por cirrosis de etiología viral C 44.

La nefrotoxicidad relacionada con los fármacos inmunosupresores en el periodo postoperatorio precoz es difícil de precisar puesto que existen múltiples factores de riesgo potenciales que influyen sobre los parámetros de función renal, como son el estado previo del paciente, la función renal preoperatoria, los episodios isquémicos perioperatorios, la necesidad de reintervención por hemorragia, o la politransfusión de hemoderivados 41, 45. El tacrolimus al igual que la CyA disminuye la tasa de filtración glomerular, al disminuir el flujo sanguineo renal por aumento de la resistencia de la arteriola aferente 46. El tratamiento concomitante con antiinflamatorios no-esteroideos, aminoglucósidos o anfotericina B, aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. La reducción de la dosis de los inmunosupresores mejora la función renal, así como el tratamiento con bajas dosis de dopamina 47, furosemida 48 , o antagonistas del calcio 49. La asociación de dopamina y furosemida parece tener efecto beneficioso sinérgico 41.

La elección entre CyA o tacrolimus como inmunosupresor primario todavía no está resuelta, si bien pueden ser interconvertibles dependiendo de la evolución de los pacientes 42.

2.3.- CORTICOIDES

Los esteroides entran en la membrana celular y se unen a receptores específicos citoplasmáticos, formando un complejo que penetra en el núcleo. La secuencia de eventos entre la unión nuclear y la respuesta subsiguiente es desconocida. Inhiben la proliferación de linfocitos T, la inmunidad dependiente de los linfocitos T y la transcripción de genes que codifican citokinas como IL-1, IL-2, IL-6, IFN-g  y TNF. 

Distintas variables afectan a la corticosensibilidad de los leucocitos. Cuando se valora la capacidad de los corticoides para lisar a los linfocitos, se observa que los linfocitos humanos son corticorresistentes, haciéndose corticosensibles en la fase de proliferación, y alcanzando de nuevo corticorresistencia al llegar al estadio efector de célula madura 50. La administración de glucocorticoides produce linfopenia como resultado de una redistribución diferencial de los linfocitos, que alcanza el efecto máximo en 4-6 horas y desaparece tras 24 h. La rápida entrada de neutrófilos en el torrente intravascular desde la médula ósea en respuesta a este proceso acentúa la linfopenia, eosinopenia y monocitopenia. Parece que los linfocitos T supresores son resistentes a la acción de los glucocorticoides por lo que se invierte el cociente CD4/CD8 durante el tratamiento, y existe una gran variabilidad en la disminución de la producción de Ac en respuesta a los esteroides. La inhibición de la producción de citokinas y la redistribución de los linfocitos representan las bases científicas para el uso de los corticoides en el control del rechazo agudo.

La prednisolona es el esteroide inmunosupresor más activo. Se metaboliza en el hígado a prednisona y se unen en plasma a albúmina y transcortina, siendo activa la fracción libre. Las concentraciones de las proteinas transportadoras pueden estar alteradas en las enfermedades hepáticas y renales, produciéndose una disminución del aclaramiento de la prednisolona/prednisona. La aparición de efectos secundarios está en relación con el aumento de la fracción libre 51

Los azoles, fundamentalmente el ketoconazol, incrementan las concentraciones plasmáticas de los corticosteroides, mientras que los fármacos que producen inducción de los enzimas microsomales hepáticos (fenitoina, barbitúricos, carbamacepinas o rifampicina) disminuyen su concentración 52

El ajuste de la dosis depende de la aparición de efectos secundarios y/o complicaciones. Los corticoides producen frecuentes complicaciones metabólicas, como hiperglucemia y glucosuria; trastornos psíquicos con alteraciones del estado de humor -generalmente con tendencia a la euforia-, sobretodo a altas dosis, y tras la administración prolongada se observa inhibición de la fibrogénesis, retardando la cicatrización de las heridas; aumentan la incidencia de úlcera péptica, de hipertensión arterial por retención de sodio y producen alteraciones del metabolismo lipídico (hipercolesterolemia), osteroporosis, catarata subcapsular, y supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, por lo que ante situaciones que comporten estrés (como reintervención quirúrgica, parto, etc) puede ser necesario aumentar las dosis.

2.4.- AZATIOPRINA

Es el derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina (6-MP), sintetizado con la finalidad de hacer que se libere más lentamente la molécula activa. La 6-MP es un análogo de la base purínica hipoxantina y se comporta como un antagonista impidiendo la proliferación celular mediante la inhibición competitiva de la síntesis de purinas necesaria para la formación de ácidos nucleicos. 

En el hombre a dosis terapeúticas es particularmente activa sobre las células T citotóxicas y tiene escaso efecto sobre la producción de Ac. 

Su metabolismo y mecanismo de acción son complejos y no completamente conocidos. Se absorbe rápidamente por vía digestiva (>80%), alcanzando el pico de concentración en las 2 primeras horas. Es metabolizada principalmente en el hígado a 6-mercaptopurina por rotura del grupo nitro-imidazol, reacción catalizada por la glutation-transferasa hepática. La azatioprina es degradada rápidamente a 6-MP (metabolito inmediato), la cual es metabolizada parcialmente ya en las células del intestino y hepáticas, y convertida a: primero, nucleótidos de 6-tioguanosina (NTG) por la acción de la enzima hipoxantin-guanosin-fosforibosil transferasa; segundo, a ácido 6-tiodrico por efecto de la xantin-oxidasa (producto final); y tercero, a 6-metilmercaptopurina por la acción de la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT). La azatioprina precisa convertirse en los ribonucleótidos de guanosina (NTG) para ser metabólicamente activa. Los NTG se comportan como falsos nucleótidos, actuando de forma competitiva con la hipoxantina, e inhiben de forma reversible la síntesis de ácidos nucleicos.

El alopurinol bloquea el catabolismo de la azatioprina al inhibir la xantinoxidasa, causando un aumento dramático de la inmunosupresión por toxicidad en la médula ósea. Los metabolitos finales, producidos en el hígado, son inactivos y se excretan por la orina. No precisa ajustar las dosis en el fallo renal. Tiene una vida media de aproximadamente 12 h, desapareciendo su efecto en 24-36 h. En la insuficiencia hepática disminuye la producción de metabolitos activos, y puede haber un exceso de degradación, por lo que puede ser necesario corregir las dosis. 

La azatioprina es bien tolerada en general, pero puede producir importantes efectos secundarios. El más importante es la depresión medular, que afecta primero a la leucopoyesis y posteriormente a la trombopoyesis y a la producción de hematies. La leucopenia es dosis dependiente, pero existe susceptibilidad interindividual que puede estar en relación con la biodisponibilidad del fármaco 53. Se aconseja disminuir o suspender la dosis cuando los leucocitos disminuyen por debajo de 4.000 leuc/mL. Es rara la aparición de aplasia medular, que es reversible al suspender el fármaco. 

La elevación de las enzimas de colestasis y de la bilirrubina es frecuente (5-20% de los pacientes), pero generalmente se normalizan en pocas semanas sin modificar las dosis. Otros efectos secundarios son la predisposición a infecciones virales y a la aparición de tumores malignos, que son potenciados por la administración conjunta de corticoides. Es posible monitorizar el efecto inmunosupresor inducido por la azatioprina mediante el estudio enzimático de la TPMT 54.

2.5.- MOFETIL MICOFENOLATO

Es un derivado semisintético de un antifúngico. Precisa ser metabolizado a acido micofenólico (MPA) para ser activo. Mientras que la azatioprina es un análogo de las purinas y produce inhibición competitiva de la síntesis de purinas, el MPA bloquea la síntesis de novo de los nucleótidos de guanosina por inhibición no-competitiva de la inosin-monofosfato deshidrogenasa expresada en los linfocitos T y B activados. No afecta a la vía salvage de síntesis de purinas 55.

El mecanismo de acción del MPA es debido a la deplección del pool intracelular de guanosin-trifosfato (GTP) y deoxi-GTP (dGTP), e inhibe de forma relativamente selectiva la proliferación de los linfocitos T y B estimulados, además disminuye la generación de células T citotóxicas en respuesta a la estimulación antigénica del injerto y suprime la formación de Ac. El MPA no inhibe las fases precoces de la activación de los linfocitos, incluyendo la producción de citokinas y linfokinas 56. A concentraciones terapéuticas se ha observado que suprime la proliferación de células de músculo liso arterial humano, por lo que podría disminuir el riesgo de arteriopatía proliferativa en los receptores a largo plazo 57.

Se absorbe bien en tracto gastrointestinal, aunque su absorción es interferida por la alimentación, por lo que se recomienda darla en ayunas. Se metaboliza en hígado y se elimina glucoronoconjugado por vía biliar. 

Es sinérgico con CyA y ha probado su eficacia en dos estudios multicéntricos en pacientes trasplantados renales 58, 59

El mofetil micofenolato a dosis de 20 mg/Kg/día no se asoció a nefrotoxicidad significativa, toxicidad medular ni hepatotoxicidad 60. A dosis más altas puede provocar neutropenia y linfopenia graves y prolongadas (hasta 4 semanas). Se recomienda disminuir o suspender la dosis cuando el contaje absoluto de neutrófilos es menor de 1.3x103/mL. Dos gramos diarios parecen ser la dosis óptima, con casi la misma eficacia y menores efectos tóxicos que con dosis diarias de 3 gr. Alcanza el estado estable de concentración a la semana aproximadamente de comenzar su administración. Es posible medir los niveles plasmáticos de MPA de forma más fácil mediante Ac monoclonales (EMIT assay) que con HPLC con buena sensibilidad y especificidad 61 , si bien la monitorización habitual es clínica, como con azatioprina.

Presenta mayor incidencia de diarrea, esofagitis y gastritis que la azatioprina 58, 59, siendo la incidencia de leucopenia e infecciones oportunistas similares. Puede producir lesiones teratógenas por lo que se recomienda evitar el embarazo durante su administración. 

La disfunción renal disminuye la absorción y produce alteración de su metabolismo.

Se ha utilizado en combinación con prednisona, como una alternativa a la triple terapia, cuando el paciente no tolera CyA o FK506 por neurotoxicidad 62.

2.6.- OTROS INMUNOSUPRESORES

Existen muchos otros inmunosupresores en fase de investigación clínica, entre ellos destacaremos por su mecanismos de acción y asociaciones al brequinar sódico y la rapamicina

El brequinar sódico inhibe de forma no-competitiva y reversible la acción de la dihidroorotato deshidrogenasa; enzima necesaria para la síntesis de novo de pirimidinas. Por ello inhibe la proliferación de células T y B al impedir la síntesis de DNA y RNA, aunque de una forma menos específica que el MPA. El brequinar sódico tiene aspectos comunes con el mofetil micofenolato y, al igual que él, bloquea el efecto de las citokinas que promueven la diferenciación de las células B en células productoras de Ac, y no inhibe la síntesis de IL-2. Es más mielotóxico y afecta en mayor medida al epitelio gastrointestinal, precisando de monitorización de niveles sanguíneos por presentar una estrecha ventana terapéutica. Parece revertir rechazos ya iniciados y es una de las drogas más efectivas en el tratamiento de los rechazos mediados por Ac, como son el rechazo de aloinjerto acelerado y el rechazo en xenotrasplante.

La rapamicina tiene una estructura molecular parecida en parte al FK506, por lo que se une también a las inmunofilinas FKBP para formar un complejo activo. Pero no inhibe la actividad de la calcineurina, ni la síntesis de citokinas dependientes de los linfocitos T. Bloquea la proliferación celular causada por factores de crecimiento bloqueando la diferenciación celular desde la fase G1 a fase S. La rapamicina afecta tanto a las células T como B, bloquea la activación de ambas y evita la producción de citokinas. Parece ser capaz de bloquear sólamente la proliferación de células estimuladas por factores de crecimiento, por lo que su acción parece más selectiva que la de otras drogas antiproliferativas que paran la división de todas las células. La rapamicina al bloquear el efecto de la IL-2 podría ser utilizada como tratamiento adyuvante de CyA o FK506, que inhiben la síntesis de IL-2, para prevenir el rechazo agudo, puesto que se ha observado efecto sinérgico entre ellas 55.

Otros autores han propuesto la triple combinación de CyA, rapamicina y brequinar dado que presentan actividad sinérgica 63. La CyA actúa en fase G0, la rapamicina en fase G1 y el brequinar en fase S.

2.7.- ANTICUERPOS MONOCLONALES

Existen actualmente múltiples estudios de Ac monoclonales (AcMo) contra diversos receptores de superficie o CD de las células T (CD4, CD25) 64 , así como contra receptores de IL-2 65si bien en nuestro país, sólo está comercializado el OKT3.

Muromonab CD3, más conocido como OKT3, es un Ac monoclonal dirigido contra el antígeno CD3 de los linfocitos T humanos periféricos maduros. Su mecanismo de acción no es completamente conocido, pero modula el complejo CD3/TCR resultando en un fallo del reconocimiento antigénico, y produce la opsonización de los linfocitos que provoca su retirada de la circulación por el sistema reticuloendotelial, también se ha propuesto un mecanismo de apoptosis.

En pacientes trasplantados renales tras una dosis de 5 mg presentan concentraciones plasmáticas después de una hora próximas a 1 mg/L, concentración necesaria para bloquear in vitro las funciones de los linfocitos citotóxicos, y concentraciones valle a las 24 h de 0.1 mg/L. El estado estable se alcanza entre 2 y 4 días de administración, consiguiéndose concentraciones de 0.5-1 mg/L, por lo que es evidente que existe acumulación de la droga tras dosis repetidas. La vida media de eliminación es de 18 a 36 h, dependiendo de si la administración es como tratamiento de rechazo o como profilaxis, siendo más prolongada en este último caso 66.La aparición de Ac (IgG) contra el OKT3 reducen la actividad de este, por lo que han de ser monitorizados en caso de fallo de la terapia.

Aunque su uso clínico como tratamiento de los episodios de rechazo agudo del injerto, o como terapia de rescate de los rechazos cortico-resistentes está bien establecido, no lo es así para su uso como profilaxis del rechazo agudo del injerto. La alta incidencia de infecciones virales y neoplasias, fundamentalmente síndromes linfoproliferativos, ha originado una disminución importante de su utilización. En la actualidad es muy utilizado como profilaxis dentro de un esquema de cuádruple terapia secuencial, con inicio retrasado de CyA hasta que la función renal sea adecuada, en pacientes con TX doble riñón-pancreas.

Los efectos secundarios son frecuentes. Pueden ser precoces, como Efecto primera-dosis, asociado a un síndrome de liberación de citokinas, que produce un cuadro pseudogripal, generalmente leve que consiste en fiebre y escalofrios, a veces junto a disnea y síntomas gastrointestinales, aparece en la primera hora tras la administración y dura de 2 a 48 h. Puede ser prevenido mediante la administración previa de corticoides, antipiréticos y antihistamínicos. Raramente produce síntomas más graves como meningitis aséptica, convulsiones o edema pulmonar potencialmente fatal. Es más frecuente en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus, disfunción renal, mala función del injerto o sobrecarga líquida. 

Otros efectos secundarios tardíos son: las infecciones, principalmente virales, con alta incidencia de infecciones por citomegalovirus sobretodo en receptores seronegativos, pero también aumenta la frecuencia de infecciones bacterianas y fúngicas 67 y las neoplasias, con alta incidencia de síndromes linfoproliferativos.

Si bien parece que está más en relación con el alto grado de inmunosupresión que con la droga per se, la duración de la terapia con OKT3, la dosis acumulada, y múltiples cursos de tratamiento son factores de alto riesgo para que aparezcan neoplasias 68 .