Capítulo 2. 8. Tromboembolismo pulmonar agudo

4. DIAGNOSTICO


 

Estamos ante uno de los capítulos más analizados y estudiados del diagnóstico en Medicina. Clásicamente se han seguido los siguientes pasos: 1) sospecha clínica fundada, 2) gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (V/Q) y 3) arteriografía pulmonar si persistían dudas. Nuevos métodos diagnósticos nos han hecho cambiar tal secuencia y se tiende ahora a técnicas no invasivas. Vamos a estudiar con detenimiento las pruebas más importantes

4. 1. SOSPECHA CLINICA FUNDADA:

Es clave que el clínico sospeche ó se plantee la posibilidad de que exista un TEPA, y sin duda es el primer escalón diagnóstico, aunque con una sensibilidad aislada muy baja; la concordancia diagnóstica antemorten y en la autopsia oscila entre el 16-38%. Según la gravedad del cuadro así será su presentación clínica; en casos de TEP masivo, destaca la presencia de shock, cianosis y posiblemente síncope, también pueden detectarse signos sugestivos de fallo del VD (ruidos de galope, soplo de regurgitación tricuspídea, etc.); si la afectación es menor, los enfermos suelen presentarse con disnea, taquipnea y taquicardia de instauración súbita; otros hallazgos como dolor pleurítico, hemóptisis, etc son menos frecuentes e indican obstrucciones distales cercanas a la pleura (6, 15). De todas formas, estas presentaciones son muy poco específicas y su frecuencia es similar en los casos con y sin confirmación diagnóstica posterior (2), pero en su conjunto, y descartando otros procesos confundentes , se puede decir que la semilogía puede tener un valor pronóstico positivo (VP+) del 0,60 y negativo (VP ) del 0,84 (16).

Las pruebas diagnósticas clásicas que rutinariamente acompañan a la primera valoración son:

  1. Radiografía de tórax: Es fundamental para descartar otros procesos y para la valoración racional de la gammagrafía pulmonar. Aunque pueden aparecer normales en el 15% de los casos, en la tabla 1 se exponen los hallazgos radiológicos más frecuentes en pacientes con sospecha clínica según tengan ó no confirmación diagnóstica posterior (2) destacan, aún a pesar de una especificidad baja, la presencia de atelectasias, derramen pleural, elevación hemidiafragma y oligoemia vascular.
  2. Electrocardiograma: Es la otra gran prueba de rutina ante todo paciente con molestias torácicas. Hasta un 63% de los pacientes con TEP probado tienen alguna alteración en el ECG; los hallazgos más frecuentes son: taquicardia sinusal, inversión de la ondaT, Bloqueo de rama derecha (completo ó incompleto), alteraciones segmento ST, arrítmias supraventriculares, trastornos de la conducción, p pulmonale, bajo voltaje general y el clásico patrón S1Q3T3; estas alteraciones también aparecen en el 41% de los enfermos con sospecha inicial sin confirmación posterior (2) . A estos datos conviene añadir la valoración de las precordiales derechas (V4R-V6R) donde pueden aparecer ascensos del ST e incluso ondas q transitorias (17). En la tabla 2, se expone la fecuencia de presentación de los hallazgos ECG, según se trate de un TEP masivo ó no (18); destaca el valor de la inversión de la onda Ten las precordiales por cuanto es capaz de discernir algo más la gravedad de la embolia con una buena correlación con hipertensión pulmonar.
  3. Pruebas de Laboratorio: La más utilizada es la determinación de gases en sangre, hallazgos de PaO2 menor de 80 mmHg con disminución de la PaCO2 apoyan el diagnóstico pero hasta un 26% de los casos con TEP tienen unos valores de gases asrteriales normales.
Se han publicado una gran cantidad de pruebas distintas, sin embargo ninguna tiene la suficiente validez diagnóstica para que haya tenido éxito. Ultimamente, se discute el valor del D-Dimero (producto de la degradación de la fibrina) como marcador de trombosis aguda y de TEPA, según algún autor (19) , valores por debajo de 500 microgramos/litro, prácticamente excluyen su presencia, por el contrario puede elevarse en múltiples patologías como IAM ,neumonia, fallo cardiaco, cancer ó cirugía, 4. 2. GAMMAGRAFIA PULMONAR

Con esta prueba lo que pretendemos es valorar la perfusión y ventilación de los segmentos pulmonares. En ausencia de otras patologías, cuando hay un TEPA deberíamos tener segmentos ventilados pero no perfundidos.

Para los estudios de perfusión (Q), se utilizan macroagregados de albúmina marcada con tecnecio radiactivo (Tc99m); para los estudios de ventilación (V) se usan gases radiactivos ( xenon 133, xenon 127 ó kripton 81), aerosoles con partículas radiactivas (DTPA-Tc99m, pirofosfato-Tc99m) ó Technegas. Siempre hay que disponer de una buena radiografía de torax antes de valorar la gammagrafía con el fin de descartar otras patologías.

Este método diagnóstico ha generado una enorme cantidad de información, pero en vez de aclarar y definir, lo que se ha obtenido es mayor confusión y controversias interminables (2) .

En la actualidad, los hallazgos gammagráficos se expresan como de muy baja, baja (10%), intermedia (30%) ó alta probabilidad (90%) de tener embolia en la angiografía pulmonar. En la tabla 3 se presentan la clasificación y criterios más avalados hoy. Al ser una prueba de probabilidad, el impacto de la probabilidad pretest ó prevalencia de TEPA, en los pacientes seleccionados, marca extraordinariamente los resultados. En poblaciones generales, no seleccionadas, sólo el 30% de los sometidos a gammagrafía tienen embolia pulmonar, esto hace que aún con una buena sensibilidad (98%), la especificidad sea del 10% (20) ; por esto, se vuelve a dar más importancia a una buena evaluación clínica inicial porque así los resultados gammagráficos serán más útiles. En la tabla 4 (21) , se muestra la probabilidad de tener embolismo pumonar según los criterios PIOPED, modulados por la sospecha clínica. En la tabla 5 se exponen los criterios clínicos que permiten catalogar al cuadro sospechoso de alta probabilidad; la ausencia de los factores de riesgo ó la presencia de otras patologías confundentes hacen que la sospecha clínica sea de baja probabilidad. .

Globalmente podemos decir que tenemos suficiente seguridad diagnóstica cuando el resultado es de muy baja ó alta probabilidad, lo que sucede en el 30% de las pruebas; en el resto (probabilidad baja ó intermedia) lo mejor es considerar la prueba como no valorable sin más porque realmente pueden tener TEP hasta la mitad de los casos, con una mortalidad que en el caso de tener enfermedad cardiopulmonar, que alcanza el 10% (22) .

Si no se dispone de gammagrafía de V/Q, la de perfusión sigue siendo útil con similar planteamiento al ya expuesto, sobretodo, en enfermos sin patología cardiopulmonar previa.

4. 3. ECOCARDIOGRAFIA

Cada dia adquiere más importancia , sobretodo en el campo de los cuidados críticos y en presencia de TEPA con repercusión hemodinámica, donde es preciso iniciar sin demora tratamientos agresivos no exentos de riesgos, y donde no son aconsejables movilizaciones ni desplazamientos prolongados.

Ante un caso masivo, entendiendo por tal aquel que se presenta con repercusión clínica grave como síncope, parada cardiaca, hipoxemia severa ó shock, la ecocardiografía puede aportar información valiosa (23, 24). Utilizando las posiblidades de ecografía bidimensional y ecodopler podemos diagnosticar: a) insuficiencia del ventrículo derecho (VD), b) hipertensión pulmonar y c) incluso visualizar el trombo causal.

4. 3. 1. Signos de sobrecarga del ventrículo derecho . 

Los más útiles son:

. Aplanamiento septal ó abombamiento hacia el ventrículo izquierdo

. Dilatación de las cavidades derechas (diámetro transverso del VD > 25-28 mm)

. Relación diámetro VD/VI > 0,6 ó de 1 en caso de dilatación severa.

. Dilatación aurícula derecha

. Dilatación vena cava inferior > 2 cm, con un índice de colapso < 40% (ic = diámetro max espiración diámetro mínimo inspiración / diámetro max espiración).

. VD hipoquinético, principalmente tercio medio pared libre.

. Regurgitación tricúspide con Vmax > 2,5 m/seg

4. 3. 2. Signos de hipertensión arterial pulmonar. 

En caso de existir hipertensión crónica se complica la interpretacion de los hallazgos. Tiempo de aceleración del flujo pulmonar (TA), desde el inicio de la onda hasta la Vmax

Si > 100 mseg no hipertensión pulmonar

Si < 100 y > 80 la presión media arteria pulmonar suele ser menos de 20 mmHg

Si < 80 mseg probablemente hay hipertensión.

. Morfología de la onda de flujo pulmonar con dopler. Hay un aumento inmediato del flujo tras la apertura valvular con disminución rápida (aumento de la pendiente sistólica inicial con caida mesosistólica). Si aparece una muesca ó incisura mesosistólica (trazado en W) significa que la hipertensión pulmonar es grave.

. Cálculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs). Se precisa que haya regurgitación tricuspídea, lo que es frecuente en casos masivos. La PAPs se calcula determinando el gradiente pico de regurgitación más la presión en aurícula derecha. El gradiente pico de regurgitación transvalvular es igual a 4 veces la velocidad máxima de regurgitación (Vmax) al cuadrado [4 (V max)2 ].

4. 3. 3. Visualización de trombos. 

Con la ecocardiografía transtorácica sólo podemos detectar trombos en las cavidades cardiacas, lo que no es frecuente.La ecocardiografía transesofágica está libre de muchas de las limitaciones de la transtorácica. Ha aumentado la fiabilidad de las mediciones clásicas, y lo que es más importante, permite visualizar la presencia de trombos en el tronco y ramas principales de la arteria pulmonar; la alta prevalencia de este hallazgos en casos de embolia masiva permite que podamos diagnosticarlo con un sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. En realidad la eficacia del eco transesofágico es similar a la del TAC en espiral que veremos más adelante (25) . La presencia de un cuadro clínico y ecocardiografía compatibles, deberían ser suficientes para instaurar tratamiento trombolítico en casos de TEP masivo.

Como nueva aportación se está desarrollando sistemas ultrasónicos intravasculares que permiten la obtención de imágenes desde transductores introducidos en los vasos sanguíneos.

4. 4. ANGIOGRAFIA PULMONAR

Es la prueba definitiva, el estandar de oro, con una sensibilidad cercana al 100% y una seguridad diagnóstica del 96%. Sin embargo, es una prueba invasiva y cara con una mortalidad del 0,5% y morbilidad del 6% (26); la mayoría de las complicaciones son menores (insuficiencia respiratoria transitoria, disfunción renal, angina, urticaria, edema periorbital, hipotensión, arrítmias, nauseas, alteraciones en ECG, hematomas, etc. ) pero un 1% puede llegar a tener problemas más graves como SDRA, fallo renal con diálisis ó hemorrágias que precisan de transfusiones.

Los hallazgos específicos de tromboembolismo son los defectos de llenado vascular y la interrupción vascular abrupta. Otras alteraciones en la angiografía menos valorables son la presencia de zonas de oligoemia, rellenos vasculars asimétricos y prolongación de la fase arterial. Es aconsejable evaluar los datos a la luz de los obtenidos con la gammagrafía.

Las indicaciones clásicas de la arteriografía pulmonar son (27):

. Estudios previos no diagnósticos, principalmente en enfermos con patología cardiopulmonar.

. Contraindicaciones absolutas ó relativas para anticoagulación.

. Previo a embolectomía

. Previo a interrupción de cava por TEP recurrentes

. Antes de tratamientos peligrosos (trombolíticos) con gammagrafías dudosas.

Pero como hemos visto antes, la ecocardiografía ha cambiado este enfoque y no es preciso realizar arteriografía pulmonar antes de iniciar fibrinolisis.

En la actualidad, la angiografía por sustracción digital permite tener información precisa sin necesidad de cateterizar la arteria pulmonar, incluso se pueden obtener buenas imágenes con acceso venoso periférico. Si se inyecta el contraste en una vena central la correlación con la arteriografía clásica es del 100%.

La angiografía pulmonar selectiva es otra técnica angiográfica, especialmente indicada en los servicios de Medicina Crítica ó Intensiva (28) que auna datos hemodinámicos e imágenes en video de arteriografías selectivas.

4. 5. NUEVAS TECNICAS

4. 5. 1. Tomografía axial computarizada en espiral. 

Disponible en bastantes centros, permite obtener imágenes con gran rapidez y sin los artefactos de los movimientos respiratorios, se pueden detectar lesiones más pequeñas y al definir estructuras extravasculares hace posible diagnósticos diferenciales (adenopatías, tumores, enfermedad pericárdica, pleural, etc.). Es especialmente útil para visualizar émbolos en las arterias pulmonares principales y lobares (incluso en sus ramas segmentarias) lo que hace que esta técnica tenga una sensibilidad diagnóstica del 73-79% y una especificidad del 86-98% (29). Los autores más conocedores de sus posibilidades insisten en un uso más liberal de esta técnica que está llamada a ocupar un espacio más relevante en este campo.

Mucho menos extendido pero con similar eficacia está el TAC por chorro de electrones.

4. 5. 2. Resonancia nuclear magnética. 

La angiografía así obtenida está en fase de estudios preliminares con resultados esperanzadores y similares a los referidos con el TAC en espiral. En su contra, se trata de una prueba cara y con graves limitaciones para los enfermos con prótesis metálicas; a su favor permite el estudio no sólo del arbol pulmonar sino de todo el sistema venoso (piernas, pelvis y cava inferior) en un mismo acto.

Debido a que la disponibilidad de la arteriografía pulmonar es limitada (la mayoría de los hospitales carecen de ella) y que el riesgo de tener TEPA, en los casos donde la gammagrafía pulmonar es no diagnóstica , oscila entre el 4-66% (21) , obliga , en espera de datos más definitivos sobre las nuevas técnicas, a explorar otros enfoques. Los mayores esfuerzos se han centrado en el estudio y diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP), ya que su presencia, en los casos de gammagrafía no diagnóstica, hace que la probabilidad de tener embolia pulmonar sea mayor del 90%; por el contrario, si el sistema venoso de los miembros inferiores está libre de trombos, la probabilidad de recurrencia del TEP aún en el caso de que lo hubiera tenido, es muy baja. Hay que saber que la ausencia de trombos en las piernas no descarta que se haya tenido TEP porque es justo lo que sucede en el 30% de los casos diagnosticados.

4. 6. DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Siempre que la gammagrafía sea no diagnóstica ó se quiera evaluar el riesgo de recurrencia hay que investigar la presencia de TVP. Las técnicas diagnósticas más utilizadas son (27) .

a) Flebografía de contraste. Es la prueba de referencia, en su contra está el que es invasiva y no disponible en muchos centros y menos aún las 24h del dia. Su indicación es obligada cuando pretendamos evaluar trombos pequeños ó el eje ileocavo e imprescindible antes de colocar filtros de cava permantes ó no. Como en el caso de la arteriografía los hallazgos más significativos son los defectos de llenado y/o interrupciones bruscas en el sistema venoso.

Se estima que aún disponiendo de la técnica, hasta en un 25% los resultados no son válidos por imprecisos ó por dificultases técnicas de acceso.

Aunque se ha utilizado la flebografía isotópica que utiliza como contraste material radiactivo que se visualiza mediante las gammacámaras, los resultados han sido inferiores a la flebografía radiográfica por lo que no se ha difundido como técnica de primera elección.

b) Pletismografía de impedancia. Esta técnica se basa en el análisis de las variaciones de la resistencia eléctrica ocasionadas por los cambios de volumen de sangre inducidos por el inflado de un manguito de presión a nivel del muslo de la pierna en estudio. Los cambios son menores ó incluso inaparentes en pacientes con obstrucciones al flujo venoso poplíteo ó femoral. La deteccion, por tanto, de la TVP es indirecta y aunque los resultados generales son aceptables, este método no está ampliamente extendido.

c) Ecografía del sistema venoso. Mucho más interés tiene la ecografía del sistema venoso (30) porque ha demostrado ser un poderoso recurso diagnóstico no invasivo. Es especialmente útil para el eje femoral y vena poplítea. Se utiliza el modo bidimensional para la visualización directa de la vena y el dopler pulsado y color para al análisis del flujo saguíneo venoso, que recordemos debe ser espontáneo, fásico (con oscilaciones debidas a los movimientos respiratorios, maniobras de valsalva,etc. ) y que aumenta con la compresión distal.

Para ver el sistema femoral el paciente se coloca en decúbito supino, y tras localizar la arteria femoral mediante palpación, se aplica el trasductor sobre ella para ver el eje arteriovenoso mediante cortes transversales; esto es válido para el tercio femoral proximal, el distal no se puede explorar bién con la ecografía. La vena poplítea se localiza con el paciente en decúbito lateral ó prono, en éste caso con los pies elevados 20 grados para favorecer el retorno venoso.

El diagnóstico básicamente se establece mediante el test de compresión que se realiza con el mismo cabezal del transductor presionando sobre la vena; si esta se colapsa totalmente hasta desaparecer su luz podemos asegurar que no hay trombos, por el contrario su presencia impide el colapso. Con frecuencia se puede detectar el contenido del trombo en la luz de la vena mediante cortes transversales y longitudinales. El dopler pulsado ó color permite asegurar las conclusiones previas aunque globalmente no mejora los resultados. Como toda prueba diagnóstica es importante seleccionar la población con una probabilidad pretest alta para que el rendimiento sea óptimo; quizás habría que determinar previamente el D-dímero en sangre (31) .

La disponibilidad de un ecógrafo con dopler en los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias es extraordinariamente útil y beneficiosa para el diagnóstico y tratamiento de un buen número de los enfermos allí atendidos.

d) Venografía isotópica con anticuerpos monoclonales antifibrina.

Aunque muy poco difundida en nuestro pais, los estudios preliminares indican que puede alcanzar una seguridad diagnóstica cercana al 90%. Esta técnica tiene especial interés porque puede distinguir entre procesos agudos ó crónicos, solucionando uno de los grandes déficit de las pruebas antes analizadas (32).

La tendencia actual es tratar los casos con gammagrafía de alta probabilidad y no hacerlo en los casos de muy baja. En los supuestos no diagnósticos se debe investigar la presencia de TVP (22) principalmente con ecodopler porque el riego de recurrencia del TEPA es , al menos, del 14%. Si se detectan trombos, con un protocolo exigente que incluya al menos dos exploraciones en 10-15 dias, también deberíamos iniciar tratamiento. En los casos sin TVP, el riesgo de recurrencia es muy bajo (1,9%) por lo que no es preciso tratamiento anticoagulante. En los enfermos con escasa reserva cardiopulmonar hay que ser más agresivos en los tratamientos porque la mortalidad , cuando la gammagrafía es no diagnósticas, se acerca al 10% si no se tratan. (tabla 6).