Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el postperatorio de cirugía cardiaca

16. INFECCIONES


El mejor tratamiento de las infecciones es su prevención. Aunque la cirugía cardiaca se considera un procedimiento limpio esta aceptada la profilaxis con cefazolina (o vancomicina si existe alergia a los beta-lactamicos) durante 48 horas o en su defecto hasta le retirada de los drenajes, como prevención del desarrollo de mediastinitis cuyo agente causal mas frecuente es el estafilococo. La mejor política para la prevención de las infecciones es la retirada precoz de accesos vasculares, una buena toilette bronquial con extubación cuando la situación lo permita y la obtención de cultivos ante la mínima sospecha de infección, con el consiguiente tratamiento antibiótico según los resultados.

Es evidente que aunque el riesgo es pequeño, la existencia de infecciones respiratorias, urinarias e incluso sepsis por catéteres intravenosos esta presente en estos pacientes al igual que en todos los enfermos críticos.

Una situación de hipertermia no siempre es indicacion de infeccion el postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca, mas bien al reves. Al final de la CEC el paciente es recalentado hasta una temperatura central de 35-37ºC, a partir de entonces desciende nuevamente a medida que el calor se redistribuye hacia los tejidos perifericos mediante la dilatacion de los lechos capilares. El recalentamiento posterior con frecuencia se caracteriza por un ascenso "de rebote" de la temperatura hasta 38-39ºC, considerado secundario a un reajuste de los mecanismos reguladores hipotalamicos o a la liberacion de sustancias pirogenas durante la CEC. Esta fiebre puede persistir durante las primeras 48 h del postoperatorio, y si bien hasta un 75% de los pacientes pueden presentar episodios febriles sin indicios de infeccion hasta despues del 6º dia postoperatorio, una temperatura mayor de 38ºC despues de transcurridas 48h de la cirugía requiere una investigacion diagnóstica.

Por su entidad propia, los factores predisponentes y el mayor riesgo que comporta es importante resaltar una infeccion en particular: la mediastinitis. Aunque dentro de este epígrafe se incluyen infecciones diferentes que tienen como denominador común el territorio de herida quirúrgica su seriedad pude variar desde la local subcutanea hasta la afectación de los planos más profundos, esternón o incluso estructuras mediastínicas. Si la infección es muy superficial bastará la limpieza local con cobertura antibiótica pero, si es mas profunda, es mejor recurrir a una limpieza quirúrgica precoz junto con interposición de colgajo muscular (de los pectorales o si es preciso de los rectos) que previamente se han desinsertado ya que, por ser tejidos ricamente vascularizados, facilitan el acceso de los antibióticos al terreno afectado. Por su poca utilidad e incluso perjuicio han sido desechados los lavados mediastinicos con suero.

Las endocarditis han de sospecharse siempre en los pacientes que presentan fiebre tras un recambio valvular, aunque actualmente se trata de una enfermedad rara debido a la mejoría de las técnicas y medidas profilácticas.

Las infecciones de la incision de la safenectomia se presentan en el 1-2% de los pacientos siendo factores predisponentes la obesidad, la enfermedad vascular periferica, la diabete mellitus y la situación de bajo gasto. Suelen ser suficientes las curas locales con administración de antibioticos parenterales pero ocasíonalmente pueden requerir reparacion por cirugía plastica cuando se producen grandes zonas de necrosis en el colgajo cutaneo.

Infecciones asociadas a catéteres intravasculares:  (Tabla 14) Los pacientes con mayor riesgo de infección asociada a catéter son aquellos menores de 1 año y mayores de 60, granulocitopénicos o que reciben quimioterapia, los trasplantes cardíacos, los que presentan lesiones cutáneas asociadas (quemaduras o psoriasís), aquellos con enfermedades de base graves, incluyendo SIDA y los que presentan infección concomitante en otro lugar.

Vias Intravasculares:- Al ingresar un paciente en la UCP, se registrará el lugar y la fecha de inserción de todas las vías. Las vías insertadas en el área de Urgencias, se considerarán sépticas, y se cambiarán en cuanto la situación clínica del paciente lo permita. Habitualmente, las vías intravasculares de estos pacientes han sido insertadas en el S° de Anestesia, en el Quirófano de Cirugía Cardiaca, antes de la intervención. En general, los enfermos traen:. Vía central de 3 luces, por yugular interna.. Vía arterial, por arteria radial.. Vías periféricas.. Catéter de arteria pulmonar, y, ocasionalmente, de aurícula izquierda. Estas vías se mantendrán mientras sean útiles y no haya síntomas-signos de infección, bacteriemia o fungemia asociada al catéter.

1. Vías venosas periféricas: Pueden ser útiles para trasfusiones, infusión rápida de volumen o medicación. En el paciente estable en el 2° día de evolución, se retirarán, salvo orden expresa de lo contrario.

2. Vías arteriales: Se mantendrán hasta el alta de la Unidad. Los criterios para cambiar vías arteriales son:

- Signos de isquemia distal o evidencia de microembolización.

- Sospecha de infección en el lugar de inserción.

- Hemocultivo (+) en muestra extraída después de la inserción, sin

evidencia de otra fuente infecciosa.

3. Catéter de arteria pulmonar: Se actuará cuando haya:

. Problemas técnicos: Si el introductor tiene menos de 3 días, se podrá usar para cambiar el catéter. De lo contrario, el introductor será cambiado también usando guía metálica.

. Sospecha de bacteriemia-fungemia asociada a catéter: Si el paciente presenta fiebre de más de 38.3°C a las 48 horas de la inserción del catéter, o se recibe un hemocultivo (+) después de la misma, el catéter deberá ser reemplazado mediante cambio sobre guía, y se cultivará la punta. Si el cultivo es (-), la nueva vía puede permanecer insertada. Si es (+), se cambia nuevamente el catéter, usando nueva punción. Siempre se usará nueva punción si existen signos de inflamación en el lugar de inserción.

Los catéteres pueden ser cambiados sobre guía metálica sólo 1 vez.

Indicaciones absolutas de cambio o retirada de catéter de AP

- Hemocultivo (+) tras la inserción del catéter: cambio sobre guía y cultivo de la punta.

- Signos de inflamación en el lugar de la inserción: cambio con nueva punción.

- Problemas técnicos del catéter: cambio sobre guía.

- Monitorización no necesaria.

- Cultivo (+) de punta de catéter previo a cambiarlo sobre guía: cambio con nueva punción.

- Fiebre (38.3 °C) a las 48 horas de la inserción: cambio sobre guía y cultivo de la punta.

En los pacientes que se precise monitorización hemodinámica durante más de 4 días, se cambiará sobre guía el introductor y el catéter de AP si fueron insertados en Quirófano.

4. Vías venosas centrales:Las mismas consideraciones que para el catéter de AP. Sin embargo, no hay fechas límite para su cambio.

16. 1.CULTIVOS:

Siempre que el paciente presente fiebre de más de 38.3 °C pasadas 8 horas de la intervención se obtendrán:

- Hemocultivos seriados (3) por 3 sitios de venipunción, separados por intervalos de 20

- Cultivo del broncoaspirado.

- Cultivo de vías:

* Lugar de inserción con signos de inflamación.

* Hemocultivo (+) tras la inserción del catéter.

* Fiebre a las 48 h. de inserción del catéter.

- Cultivos de exudados de cualquier localización.

- Urocultivo.

- Punción transesternal con jeringa y aguja si hay fuerte sospecha de infeccion (enviar la muestra en la jeringa). Aunque suelen existir signos locales (dolor selectivo, inestabilidad esternal, inflamación, exudación) no siempre están presentes.

Siempre que se reciban resultados de cultivos de punta de catéter con hongos, se debe retirar el catéter, cambiándolo con nueva punción. Además, las fungemias asociadas a catéter , requieren retirada del mismo y administración de Anfotericina B hasta alcanzar una dosis acumulada mínima de 500 mg.

16.2.ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Los regímenes empíricos deben ser reevaluados después de 3 días de tratamiento. La duración del tto. antibiótico será :

* 7 días para infección urinaria no complicada.

* 15 días para bacteriemias-septicemias.

* 4 semanas en infección pulmonar grave (Ps.Aerug. o Malph., SAMR)

* 6 semanas en infección profunda de la herida esternal.

Cuando se usen antibioticos nefrotóxicos se actuará:

- En paciente estable con función renal normal, se sacarán niveles de pico y valle despues de la 3ª dosis y luego cada 5 días.

- En paciente inestable con deterioro de la función renal se sacarán niveles después de la 3ª dosis i luego cada 3 días. (Tabla 15)

Sospecha de infección de herida esternal: Vancomicina y gentamicina.

Sospecha de infección grave pulmonar: Imipenem y gentamicina. Si a las 72 h. persiste la fiebre, añadir vancomicina.

Para considerar infección pulmonar grave debe existir:

- Infección respiratoria baja: * Infiltrado pulmonar nuevo o progresando.

* Secreciones traqueales purulenta.

- Deterioro del intercambio gaseoso: PaO2/FiO2 < 170 y Necesidad de PEEP > 7 mbar.

- Sepsis: Fiebre o hipotermia., Leucocitosis o leucopenia, Patrón hemodinámico hiperdinámico.

Cuando no existan criterios de gravedad se iniciará tto. con ceftazidima y gentamicina.