Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el postperatorio de cirugía cardiaca

8. ARRITMIAS


Las arritmias cardiacas son una de las complicaciones más frecuentes del postoperatorio de la cirugía cardiaca presentándose entre el 35 y el 50 % de los pacientes sometidos a ésta; son causa de morbilidad pero, en relación a su alta frecuencia, una rara causa de mortalidad. Si ésta ocurre, es debido generalmente a la asociación con infarto extenso y/o isquemia perioperatoria severa60.

Existen peculiaridades en la etiología y el tratamiento de las alteraciones del ritmo propias del postoperatorio de cirugía cardiaca61. Entre los factores causales se encuentran las alteraciones electrolíticas, la agresión quirúrgica directa sobre el tejido cardíaco y las alteraciones secundarias al daño celular isquémico que se produce en el miocardio durante la CEC.

En cuanto al tiempo de aparición respecto al postoperatorio, dentro de un amplio margen de posibilidades, las arritmias ventriculares suelen ser precoces en general debidas a alteraciones iónicas. Sin embargo, las arritmias auriculares suelen ser mas tardías, apareciendo a menudo a partir del segundo día e incluso dentro de los primeros quince días. Las alteraciones de la conducción suelen presentarse precozmente y persistir de forma variable. Los trastornos definitivos de la conducción A-V ocurren menos frecuentemente y suelen estar relacionados con el propio traumatismo quirúrgico. Descartar siempre tratamiento fármacológico previo (digoxina, betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio).

En cuanto al diagnóstico es útil la realización de aurículogramas, a través de los electrodos epicárdicos colocados durante la cirugía. Estos mismos se utilizan para el tratamiento eléctrico que debe ser el de elección inicialmente, siempre que el tipo de arritmia lo permita.

En la tabla 7 se resume las causas y tratamiento de las arritmias mas frecuentes en el postoperatorio de cirugía cardiaca.

Existen algunas consideraciones importantes en el manejo de las taquiarritmias en el postoperatorio de la CEC que se deben tener en cuenta independientemente del tratamiento específico de cada tipo de arritmia:

1- La detección y corrección de alteraciones electrolíticas es prioritaria. En el postoperatorio inmediato de CEC son frecuentes la hipopotasemia y la hipomagnesemia, existiendo una gran susceptibilidad del miocardio a desarrollar arritmias. Se debe realizar un aporte de potasio en forma de ClK tendiendo a obtener niveles en el rango alto de potasio en suero (4-4.5 meq/l). Si no se conoce la cifra de potasio y existe la sospecha de que las alteraciones del ritmo se deben a hipopotasemia, el aporte de 20-30 meq de ClK en 20 minutos diluidos en suero salino puede ser suficiente.

La correción de la hipomagnesemia es generalmente empirica, ya que raras veces se dispone de determinaciones de magnesio, y en ausencia de insuficiencia renal, la hipomagnesemia es constante en el postoperatorio de CEC (sobre todo con tratamiento diurético previo). Aunque no existen pautas bien definidas, puede aportarse de 3 a 6 gr de sulfato de magnesio en 4h., siguiendo posteriormente con una infusion para 24 h., o bien, 1.5-3 mg en 1-2 horas seguida de una infusión de 12-15 mg (8-10 amp) en 24h 62, 63, 64

2- Las arritmias pueden ser el reflejo de un trastorno hemodinámico grave especialmente las arritmias ventriculares, cuyo diagnóstico y tratamiento es tan importante como el tratamiento específico de los trastornos del ritmo.

3-Tanto el flutter como la fibrilación auricular de nueva aparición son muy frecuentes en el postoperatorio de CEC, siendo ambos tipos de arritmia equiparables en cuanto a factores predisponentes, presentación clínica y manejo. En el Flutter auricular se puede intentar restaurar el ritmo sinusal mediante estimulación de la auricula con una frecuencia superior a la onda de flutter aunque por lo general hay que recurrir al tratamiento fármacológico. En estos dos tipos de arritmia la pauta a seguir es:

1-Si hay repercusión hemodinámica realizar cardioversión sincronizada

2-Corregir alteraciones electrolíticas

3-Frenar la respuesta ventricular con digoxina siguiendo una pauta de digitalización rápida (0,5 mg IV inicialmente seguidos de 0,5 mg a las 4-6 horas). Si no se consigue, suele ser muy eficaz el tratamiento con amiodarona 65, 66, en pauta de administración rápida, segun la pauta del European Resucitation Council "ERC", con el que se consigue ademas de disminuir la frecuencia ventricular el paso a ritmo sinusal. (300 mg en 5-10 seguidos de 300 mg en 1-2 horas y posteriormente 600 mg en 24h).

4-Intentar restaurar a ritmo sinusal mediante cardioversión electiva o fármacologicamente con quinidina, quinidina-digoxina, o amiodarona.

5-Profilaxis de la arritmia. No esta bien definido en que casos debe mantenerse tratamiento profiláctico, por cuanto tiempo y su verdadera eficacia. Generalmente esta profilaxis se realiza con una combinación de digoxina y quinidina durante 1-3 semanas. Aunque se puede utilizar tambien tanto la propafenona como la flecainida con similares resultados, segun algunos autores, su efecto depresor de la contractilidad no es despreciable, particularmente en el contexto del aturdimiento miocárdico post-CEC.

En cuanto a las Arritmias ventriculares las contracciones ventriculares prematuras (PVCS) sólo requieren tratamiento si son mas de 10 p. m. si son aisladas, parejas o fenómenos repetitivos multifocales. Si coexiste con ritmo de base bradicárdico, pacing auricular o ventricular. Tener en cuenta siempre la hipopotasemia y la hipomagnesemia. Descartar fenómenos mecánicos irritativos. Considerar la posibilidad de isquemia miocárdica Tras la corrección de todas las posibles causas se puede administrar Lincaina un bolo de 100 mg seguido de una infusión de 1-4 mg/Kg/min, siendo tambien útil la amiodarona 67, 68.

En la taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico, cardioversion electrica sincronizada y sin compromiso hemodinámico, lidocaina o amiodarona como en el caso anterior. En cualquiera de los dos casos, la profilaxis de nuevos episodios, se hará siempre con lidocaina o amiodarona en perfusión. En el caso de la fibrilacion ventricular siempre, "desfibrilación eléctrica" asíncrona, la profilaxis para nuevos episodios se hará con lidocaína en bolo y luego en perfusión.