Capítulo 1. 14. Isquemia arterial periférica aguda
 
2. FISIOPATOLOGÍA

La tolerancia de las extremidades a la isquemia puede ser difícil de determinar, debido a que algunas células son más susceptibles a la anoxia que otras. Estas diferencias reflejan los distintos requerimientos de oxigeno para cada tipo de células, lo cual resulta interesante para comparar las diferentes necesidades metabólicas de cada tejido. Hay, por ejemplo, una diferencia cuádruple entre las necesidades metabólicas de la piel y las de la retina. Diferentes estudios han demostrado que los nervios periféricos y los músculos tienen una menor resistencia a la isquemia que la piel, habiéndose indicado que los cambios irreversibles en dichos tejidos se producen tras 4-6 horas del inicio de la isquemia. Debido a estas diferencias en la susceptibilidad a la hipoxia, es evidente que la piel y el tejido celular subcutaneo, pueden soportar periodos de hipoxia que no serían bien tolerados por el músculo o los nervios periféricos.

Existe bastante evidencia que sugiere que el pronóstico que sigue a un periodo de isquemia depende no solo de la tolerancia específica de cada tejido a la hipoxia y de la duración del periodo de interrupción de la circulación, sino también de cambios locales que deterioran la restauración del flujo sanguíneo normal, una vez se ha corregido la causa inicial desencadenante. 

Hay varios factores anatómicos que influyen en el grado de isquemia distal consecutiva a la oclusión arterial aguda: localización de la oclusión, diámetro del vaso afectado, cantidad de coágulos y circulación colateral. La oclusión de los vasos de mayor diámetro, suele producir manifestaciones más graves. También es importante el tamaño del trombo, ya que existen más posibilidades de que el coágulo se propague, lesionando otras ramas vasculares y dificultando la circulación colateral. Cuando existe trombosis en un vaso relativamente sano o en el inicio de un proceso patológico arterial intrínseco, la red colateral puede ser muy escasa, siendo la isquemia más grave. Por el contrario, cuando la trombosis es retardada, suele haber bastante circulación colateral, por lo que la isquemia es bastante menos severa. Por tanto, un adecuado flujo sanguíneo colateral a través del lugar de oclusión aguda es el principal determinante del grado de severidad y por tanto del pronóstico.

Clásicamente, se ha enfatizado la necesidad de intervenir terapéuticamente, dentro de las primeras 4 6 horas, ya que se pensaba que éste era el periodo máximo de tolerancia a la isquemia. Aunque esto puede ser verdad en algunos casos, hoy en día está ampliamente aceptado, que resulta imposible establecer un limite arbitrario de tiempo que pueda ser aplicado en todos los casos. El estado fisiológico de la extremidad, determinado principalmente por el balance entre el aporte y las necesidades metabólicas, mas que el tiempo transcurrido desde el inicio de la oclusión, es el principal determinante de la operabilidad y la posibilidad de salvar la extremidad. En muchas ocasiones, existe suficiente circulación colateral que permite la supervivencia de la extremidad isquémica, aunque su función pueda estar severamente comprometida.

Tras una oclusión de una bifurcación arterial por un émbolo, pueden ocurrir tres situaciones que agravan la isquemia: en primer lugar la propagación proximal y distal del trombo. El trastorno de la circulación colateral por propagación del coágulo, es un factor secundario importante, que conduce a empeoramiento de la isquemia. La prevención de esta embolización secundaria, es la razón por la que la terapia inmediata con heparina a altas dosis es tan importante. Además el tratamiento quirúrgico requiere una extracción completa del trombo propagado, siendo una de las principales ventajas del catéter de embolectomía. La segunda situación que agrava la isquemia es la fragmentación del émbolo, con la consiguiente migración a vasos distales. En algunas ocasiones el lisado parcial y la fragmentación del émbolo, constituyen el mecanismo de resolución clínica espontanea de dicho episodio embólico. Por último, la asociación con trombosis venosa puede ocurrir en situaciones de isquemia prolongada, cuyo mecanismo sería debido a la combinación de un flujo enlentecido junto con la lesión de la intima venosa del área afectada. Asimismo el desarrollo de trombosis venosa va a reducir el flujo arterial y a empeorar el edema que sigue a la revascularización.

Los pacientes con isuemia aguda severa por oclusión embólica están predispuestos a graves complicaciones sistémicas y metabólicas. La más grave de éstas es el síndrome mio-nefropático, descrito por Haimovici, el cual estimó que un tercio de las muertes tras tromboembolismo arterial periférico eran la consecuencia de desastres metabólicos que seguían a la revascularización 27. El reconocimiento de estos trastornos metabólicos que han dado lugar al síndrome de isquemia reperfusión ha llevado a algunos autores a la recomendación de un tratamiento con heparina en pacientes con isquemia avanzada, y amputación precoz, si es necesaria, en un esfuerzo de reducir la mortalidad asociada con embolectomia 28.

Se han realizado diferentes estudios sobre el contenido de la sangre venosa en una extremidad afecta de isquemia severa, observándose altas concentraciones de potasio, ácido láctico, mioglobina y diferentes enzimas celulares como la creatinfosfoquinasa (CK), lactato deshidrogenasa (LDH) y aspartato aminotransferasa (AST ), así como una significativa caída del pH sanguíneo, como resultado del metabolismo anaerobio, del fracaso del bomba sodio-potasio y de una rabdomiolisis 29. Con la revascularización, la liberación súbita de estos productos acumulados tiene consecuencias profundas. Hiperpotasemia, acidosis metabólica y mioglobinuria, (orina roja y plasma claro), son las principales características de este síndrome. La necrosis tubular renal puede ocurrir cuando la mioglobina precipita en los túbulos renales bajo unas condiciones acidóticas.

El edema celular también aparece tras la revascularización de una extremidad isquémica. La integridad de las paredes capilares está alterada no solo por el insulto isquémico sino también por la propia reperfusión arterial. Tras la reperfusión, grandes cantidades de radicales libres de oxígeno sobrepasan la capacidad de los sistemas barredores agotando sus reservas y originando lesión de los fosfolípidos de las membranas y organelas celulares, permitiendo la trasudación y la formación de edema que disminuye la perfusión local, agravando la lesión del músculo esquelético. Este edema es particularmente importante en extremidades afectas de una gran isquemia. Cuando el edema ocurre en espacios fijos de una extremidad, puede desarrollarse un síndrome compartimental que perpetua la isquemia y conduce a reoclusión arterial; esto ocurre más a menudo en el compartimento anterior de la extremidad inferior, requiriendo la realización de fasciotomía para su corrección 30.

En resumen, después de la revascularización, la perfusión de la porción distal de la extremidad, no vuelve a la normalidad durante varias horas. Este fenómeno denominado reflujo alterado es producido por edema celular 31. Se ha demostrado que el tratamiento con manitol protege en estos casos, y ésta es la razón por la que se piensa que el edema celular prolonga la isquemia. Independientemente de la causa del retraso en la perfusión, la culminación es una isquemia distal prolongada. Por consiguiente no puede predecirse el tiempo real de hipoperfusión tisular, no pudiendo saberse con certeza qué extremidad puede salvarse, aunque la revascularización sea muy rápida.

Todos estos datos subrayan la importancia de un tratamiento precoz en la isquemia aguda así como la administración de dosis completas de heparina tan pronto se confirme el diagnóstico.