Capítulo 1. 3. Manejo del infarto agudo de miocardio complicado
 
 
El Síndrome Coronario Agudo en la enfermedad coronaria ateroesclerótica es debido a la fisura, rotura o ulceración de una placa de ateroma y la ulterior formación de un trombo plaquetario que produce la interrupción del flujo coronario al miocardio isquémico (1). El aumento del tono vascular coronario de la arteria relacionada con el infarto puede contribuir a la reducción del flujo coronario al miocardio isquémico, secundariamente a un aumento de la liberación de sustancias vasoconstrictoras como el Tromboxano A2, o a una disminución de la disponibilidad de sustancias vasodilatadoras como el factor de relajación derivado del endotelio o la prostaciclina (2).

El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ha dado lugar a grandes cambios en el abordaje terapeútico, estando totalmente demostrado que el modo más efectivo para reducir la extensión del daño miocárdico y mejorar el pronóstico temprano y tardío de los pacientes con IAM es lograr la reperfusión lo más precozmente posible mediante la trombolisis (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19), o la cirugía de revascularización coronaria (20).

El objetivo primordial del tratamiento del IAM es lograr una rápida reperfusión. El empleo de trombolíticos intravenosos, tiene la posibilidad de disminuir la mortalidad inmediata hasta en un 50% (5). La eficacia del tratamiento trombolítico está claramente relacionada con el momento de su aplicación, siendo los beneficios máximos cuando el tratamiento se realiza dentro de la primera hora del inicio de los síntomas. Cuando la trombolisis se realiza dentro de las 6 primeras horas, se previenen 30 muertes por 1000 pacientes tratados, estimándose que entre las 7 y 12 horas el beneficio disminuye a 20 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados (4). Después de 12 horas de evolución no está claro que exista beneficio con la trombolisis (21, 22).

La ACTP primaria está indicada como una terapia alternativa al tratamiento fibrinolítico solo si es posible realizarla sin un retraso significativo, por profesionales entrenados en el procedimiento. También puede estar indicada en pacientes candidatos a las terapias de reperfusión pero con un alto riesgo de sangrado que contraindique el tratamiento fibrinolítico, o que se presentan en situación de shock cardiogénico.

La cirugía inmediata en el marco de un IAM en evolución debería reservarse para los pacientes subsidiarios de revascularización con anatomía coronaria adecuada para la cirugía (fundamentalmente, afectación multivaso o lesión del tronco principal de la arteria coronaria izquierda, en especial cuando la fracción de eyección está deprimida) y que, o bien 1/ no son candidatos a otras estrategias de reperfusión, o 2/ éstas han sido ineficaces (fibrinolisis y/o la ACTP fallida), y no han transcurrido más de 4 o 6 horas desde el comienzo de los síntomas, o 3/ asociada a la corrección quirúrgica de complicaciones mecánicas del IAM como la insuficiencia mitral severa por rotura del músculo papilar, la comunicación interventricular, o la rotura de pared libre (23, 24, 25, 26).

La comprensión de los mecanismos electrofisiológicos y los avances en el manejo de las arritmias, junto al desarrollo de diversas técnicas diagnósticas como la Ecocardiografía, de uso habitual en la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) y la disponibilidad de tratamientos de soporte como el Balón Intraaórtico de Contrapulsación (BIAC) y otros dispositivos de apoyo circulatorio, nos proporcionan herramientas para enfrentarnos al reto del diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la necrosis miocárdica, las cuales no desaparecerán hasta que no se pueda prevenir el infarto agudo de miocardio. Muchos aspectos del tratamiento, como el manejo de la parada cardíaca o del shock, dependen más de la experiencia que de resultados de ensayos controlados y randomizados. Las guías para el tratamiento de los pacientes con IAM deben adaptarse a las características de cada paciente, teniendo en cuenta que el juicio clínico, la experiencia y el sentido común siguen teniendo un papel importante en el manejo de los pacientes (24).

La creación de las Unidades Coronarias, el tratamiento con aspirina y las terapias de reperfusión han disminuido la mortalidad por Infarto Agudo de Miocardio, a pesar de lo cual sigue siendo elevada, oscilando entre el 13 y 27% durante el primer mes (27). 

Aproximadamente la mitad de las muertes posthospitalización ocurren súbitamente. Estudios basados en la comunidad realizados durante la era pre-trombolítica (28) mostraron que la mortalidad global por IAM (pre, intra y posthospitalaria) a los 30 días era aproximadamente un 50%, y casi la mitad de estas muertes ocurrían en las dos primeras horas. Esta alta mortalidad prehospitalaria se ha alterado poco en los últimos años, aunque sí ha disminuido de forma considerable la mortalidad de los pacientes tratados en el hospital (29). 

El grado de efectividad de las terapias de reperfusión y la presencia de complicaciones van a ser los determinantes de la mortalidad en los pacientes admitidos en el hospital que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio   (Fig. 1 Pirámide del GUSTO).

Entre los factores con valor predictivo para un mayor riesgo de muerte, en estudios de la era pretrombolítica (30), se citan: mayor edad, historia de infarto previo, diabetes, gran tamaño del infarto, hipotensión inicial, congestión pulmonar, y la extensión de la isquemia manifestada por el grado de elevación y/o depresión del segmento ST en el ECG. Estos factores que fueron descritos hace muchos años, continúan siendo válidos hoy día. Un estudio reciente de la era de la reperfusión (31) aporta información útil acerca de la influencia independiente de una serie de variables clínicas sobre la mortalidad a los 30 días en pacientes con IAM y ascenso del ST, tratados con trombolíticos. Del análisis de los datos de este ensayo se deduce que las variables asociadas con una mayor mortalidad son: la edad (31%), la presión arterial sistólica (24%), la clase de Killip (15%), la frecuencia cardíaca (12%), y la localización del infarto (6.0%), constituyendo conjuntamente el 90% del riesgo de muerte a los 30 días en este grupo de pacientes. En los pacientes que presenten algunas de estas características, debemos esperar una mayor frecuencia de complicaciones.

1. CUIDADOS PREHOSPITALARIOS.

El momento más crítico en el Infarto Agudo de Miocardio es la fase más precoz, durante la cual el paciente a menudo experimenta intenso dolor y es muy susceptible de sufrir una parada cardíaca. Sin embargo, con frecuencia el paciente tarda más de una hora en solicitar ayuda. Los médicos dedicados al tratamiento de los pacientes coronarios deberíamos esforzarnos en que los pacientes con cardiopatía isquémica conocida y sus familiares reconozcan los síntomas de un ataque cardíaco agudo, y sepan cómo actuar en ese caso.
Los Sistemas de Emergencia tienen un papel clave en el manejo del Infarto Agudo de Miocardio y la parada cardíaca, dependiendo en gran medida la calidad de los cuidados del entrenamiento del personal responsable. El objetivo principal de los cuidados de emergencia prehospitalarios es aliviar el dolor y prevenir o tratar la parada cardíaca, procurando un rápido acceso al Hospital (32). Se debe proceder de forma rápida a administrar oxígeno, monitorizar, realizar un electrocardiograma (ECG), administrar Nitroglicerina sublingual (NTG), canalizar una vía venosa iniciando el tratamiento con NTG en perfusión si no existe contraindicación, y aliviando el dolor y la ansiedad con opiáceos.
Debería registrarse la hora a la que fue demandada la asistencia con el objetivo de conseguir un tiempo de "call-to-needle" (llamada a trombolisis) de menos de 90 minutos, y para los pacientes con indicación clara de trombolisis, un tiempo desde la admisión en el hospital hasta el inicio de la trombolisis ("door-to-needle time") no superior a los 20 minutos (24).

En nuestra experiencia, los pacientes que acuden al Hospital con sospecha de IAM son ingresados en el Área de Observación del Servicio de Urgencias, y tras ser valorados por médicos cualificados de este Servicio, si se considera que están dentro de la Prioridad I (1/ dolor de más de 30 que no cede con NTG, 2/ con ECG que muestra ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda y 3/ no existen contraindicaciones), se les administra el tratamiento trombolítico pasando posteriormente a la Unidad Coronaria, habiéndose conseguido con este protocolo, una notable reducción en los tiempos de retraso hospitalario, siendo actualmente la mediana del tiempo, desde la admisión hospitalaria hasta la administración del fibrinolítico, de 30 minutos, en este tipo de pacientes.